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关于区政协五届六次会议第40号提案的答复

尊敬的张新强委员

提出的关于开展残疾儿童康复救助医保报销方面存在问题及建议的提案收悉,经研究,现答复如下:

一、关于可享受国家医保报销项目少”的问题

根据桂医保发〔2021〕3号文,医保基金支付应符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围,经银海系统三目基本信息查询到药品目录共6059个种类,按剂型分超过万个品种,医疗服务项目共12347项。

医保报销项目由国家及自治区医保部门统一制定,各统筹区按规定严格执行,不得自行制定目录及用变通的方法增加目录内项目。针对残疾儿童康复救助医保报销可享受项目少的问题,我局将及时向上级医保部门反映。

二、关于“可报销康复项目数量受限”问题

根据桂人社发〔2017〕8号文第十二条第(五)点规定,参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目,原则上不得超过4项。1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目控制在4项以内(含4项),原则上超过4项以上的项目基金不予支付。

城乡居民基本医疗保险参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目数量上限由国家及自治区医保部门统一制定,提案中可报销康复项目数量受限问题,我局将及时向上级医保部门反映

三、关于“住院治疗要求严格”的问题

根据《2020年北海市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十二条要求医疗机构应严格执行卫生健康行政部门关于住院管理的有关规定,不得为参保人员办理虚假住院、冒名住院、挂床住院。

医疗机构或参保人员有下列行为之一的,视为挂床住院:

一是参保人员办理入院登记后,医疗机构无正当理由,在48小时内未上传住院信息的;

二是参保人员入院24小时内,未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理,病历资料中缺入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的,住院48小时内无实质性检查治疗的;

三是参保人员住院期间同一床位同时有两人及以上人员的;

四是参保人员住院期间无固定床位或与主管医师、护士及参保人员提供的床位号不符的;

五是参保人员住院期间在单位上班或回家休养的;

六是其他被视为挂床住院行为的。

挂床住院又称“假住院”,按照规定不是住院发生的医疗费用却按住院的标准进行医保报销称为挂床,医疗资源床位相对紧张的情况下,让享受基本医疗保险待遇的病人挂床住院不仅违规占用医疗资源,还无端浪费医保基金。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,必须严厉打击定点医疗机构挂床住院等违规医疗行为

非常感谢您对医疗保障工作的关心和支持!

 

北海市海城区医疗保障局

2021年722