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关于北海爱尔眼科医院有限公司“7•11”安全事故的调查报告

201871111时左右,位于我区海角街道办事处辖区四川路30号越亚天赐碧园30101号北海爱尔眼科医院有限公司,发生一起一名作业人员疑似在拆除天花吊顶时从人字梯上摔落地面撞击到头部导致死亡的安全事故。为了查清事故原因,认定事故性质和依法追究有关单位及责任人的责任,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广西壮族自治区实施<生产安全事故报告和调查处理条例>办法及经海城区人民政府授权,717日,海城区安监环保局牵头,成立了由海城区安监环保局局长叶固禄任组长,海城区总工会、海城区卫计局、海城区安监环保局、北海市公安局海城分局西街派出所、海城区海角街道办事处等单位有关人员参加的北海爱尔眼科医院有限公司“7·11安全事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请了海城区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质,分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对有关责任单位和责任事故发生单位人员的处理意见,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

北海爱尔眼科医院有限公司(以下简称爱尔眼科)于20180530日在北海市工商行政管理局海城分局取得《营业执照》〔统一社会信用代码:91450202MA5MX3187〕,住所位于北海市四川路30号越亚天赐碧园30101号,法定代表人吴蔚,公司类型为有限责任公司分公司(自然人投资或控股),经营范围为:眼科、麻醉科、医学检验科、医学影像科(X线诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业)、中医科(眼科专业)、中西医结合科(眼科专业)、内科、医学美容外科(眼部整形外科专业)、急诊医学(眼科专业)、医学验光配镜。

爱尔眼科隶属于爱尔眼科医院集团,建筑面积约2800平方米,医院集临床、科研和教学为一体,设有视光专科、小儿眼病专科、屈光专科、白内障青光眼专科、眼底病专科、中医眼科等亚专科,拥有2间超洁净层手术室,1间层流手术室,设置床位30个。爱尔眼科于2017922日在北海市卫生和计划生育委员会取得了设置医疗机构批准书并于2018614日通过了北海市公安消防支队的建设工程验收。

该起事故发生地点位于爱尔眼科二楼2号手术室污染器具收集暂存间旁边的过道的西南角处。事故发生时爱尔眼科处于装修阶段,没有开始营业。

二、事故发生的经过及救援情况

(一)事故发生经过

2018711日早上,鲁永业和庞学龙按照爱尔眼科工作安排,去买电源线回来准备安装二楼眼科手术室UPS(紧急备用电源),把买回来的电源线送到二楼2号手术室污染器具收集暂存间旁边的过道西南角后,鲁永业便对庞学龙说,要他注意安全,有什么需要就打电话给他,然后就回办公室了。之后庞学龙就开始做布线的准备工作,因布线的需要,庞学龙站在高1.8米的人字梯上拆除天花吊顶,在拆除天花吊顶的过程中,庞学龙连同人字梯一起摔倒。

11时左右,手术室的护士叶爱明到办公室向办公室副主任许承雄汇报,说清洁工张秀芝在手术室后面的过道看到有个人坐在手术室后面过道的地上,地上还有血迹,可能是摔伤了,叫他去看下,叶爱明听了后马上就跑过去查看,发现摔伤的是电工师傅庞学龙。

(二)应急救援情况

许承雄接到事故报告后,立即和叶爱明向事故现场跑了过去,在到达事故现场后,许承雄问了坐在地上的庞学龙有没摔到哪里?庞学龙回答说没有,然后就叫叶爱明拨打“120”急救电话报警求援,之后叶爱明推来平车把庞学龙送到二楼大厅等待救护。大约6分钟左右,“120”急救车随后赶到事故现场,由“120”急救车将庞学龙送北海中医院检查,在住院检查过程中,因庞学龙多次呕吐物中都带有血,1450分左右,把庞学龙转移到北海市人民医院抢救,经过6小时的手术后,庞学龙因脑出血过多,于712日早上时死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。死者庞学龙,男,55岁,汉族,北海市海城区人,身份证号码为450501196310250959

(二)直接经济损失

直接经济损失约为9.3万元(主要为事故赔偿费用、抢救费用等)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

庞学龙拆除天花吊顶时未佩戴劳动防护用品(头盔),不慎从人字梯上跌落至地面,且头部先着地,造成颅内出血,是本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

现场人字梯没有经过固定,受到外力或是作业人员在人字梯上晃动时容易造成人字梯重心不稳而倾倒,而且爱尔眼科安全生产主体不落实,安全生产管理缺失,未制定作业施工案,施工作业现场未安排专人进行安全管理,未能确保安全措施的落实,是导致事故发生的主要原因。

(三)事故性质

经调查认定,这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

1、庞学龙拆除天花吊顶时未佩戴劳动防护用品(头盔),不慎从人字梯上跌落至地面,造成事故的发生。因此,庞学龙事故发生负有直接责任。鉴于其本人已经死亡,建议不予追究

2吴蔚爱尔眼科负责人。其作为爱尔眼科的主要负责人,未依法履行安全生产管理职责,主要是未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除庞学龙上岗作业未按规定佩戴和使用劳动防护用品等生产安全事故隐患。吴蔚的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,因此,对事故的发生负有主要责任,建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

3爱尔眼科安全生产主体责任不落实,安全生产管理缺失,未及时消除庞学龙上岗作业未按规定佩戴和使用劳动防护用品等生产安全事故隐患,施工作业现场未安排专人进行安全管理,未能确保安全措施的落实爱尔眼科的上述行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十条的规定,因此,爱尔眼科对事故发生负有责任,建议安全生产监督管理部门部门依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

爱尔眼科要认真吸取事故教训,针对“7·11”事故中存在的安全生产管理问题,仔细查找安全工作中存在的薄弱环节,举一反三,并落实以下事故防范和整改措施:要认真落实企业主体责任和安全管理责任,加强对作业现场的安全隐患排查并及时消除,全面落实安全教育培训,加强对现场作业人员安全教育培训,提高相关人员的安全意识和法律意识,防止事故再次发生。

爱尔眼科主要负责人要高度重视本单位安全生产工作,对本单位安全生产工作全面负责,深入贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章,建立健全安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,切实履行安全生产法定职责,确保安全生产。

 

事故调查组成员签名:

成员:

 

 

 

 

 

 

组长:

 

                     北海爱尔眼科医院有限公司

           7·11”安全事故调查组

               2018年119