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关于北海市海城区桂粤球馆“7•1”安全事故的调查报告

2018711638分左右,位于我区驿马街道办事处辖区西南大道与云南路交界处的北海市海城区桂粤球馆内,发生一起一名作业人员在进行电表安装作业时因触电导致死亡的安全事故。为了查清事故原因,认定事故性质和依法追究有关单位及责任人的责任,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广西壮族自治区实施<生产安全事故报告和调查处理条例>办法及经海城区人民政府授权,76日,海城区安监环保局牵头,成立了由海城区安监环保局局长叶固禄任组长,海城区总工会、海城区安监环保局、海城区文体广电局、海城区消防大队、北海市公安局海城分局海西派出所、海城区驿马街道办事处等单位有关人员参加的北海市海城区桂粤球馆7·1”安全事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请了海城区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质,分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对有关责任单位和责任事故发生单位人员的处理意见,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

北海市海城区桂粤球馆(以下简称桂粤球馆)位于北海市海城区西南大道北侧旁的西景福花园后空地上,距西南大道与云南路的东北交汇点约80米,类型为个体工商,组成形式为个人经营,经营者为陈桂有。桂粤球馆20160912通过北海市工商行政管理局海城分局登记注册,营业执照注册号:450502600521973 1-1经营范围:体育用品、食品销售;体育活动策划(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)事故发生单位的建设和经营情况

201549日,陈桂有与其大舅哥李志冲共同出资,由陈桂有向北海万里房地产有限公司租赁座落于北海市海城区西南大道的西景福花园后空地一块(约72×81=5832),租期为捌年,每月租金为人民币2800元。20163月,两人在未经审批的情况下,擅自在所租赁的土地上,搭建了一座一层坐北朝南,主体建构筑物平面呈矩形,墙体为钢支撑加盖铁皮瓦(中上部部门)和砖体(下半部部分)结构,顶部为钢横梁加盖铁皮瓦,顶部呈人字形,中间高两边低的违章建筑(3360㎡)用于作为桂粤球馆的活动经营场地,20166月建成后投入使用至今。2018年,为使球馆空闲场地能够得到有效利用,两人决定将球馆部分场地承包给他人改造作为篮球场使用。

经查,桂粤球馆的设立是由以陈桂有与李志冲两人按每人50%的份额来进行投入及收益分成,球馆的日常经营由陈桂有负责,李志冲只负责根据球馆的需要按比例追加资金投入及享受收益分成。桂粤球馆自20166月建成投入使用至今,其向社会提供羽毛球、气排球运动场所服务经营活动一直正常开展。在此期间,桂粤球馆未取得相应的建设规划许可,且其在20169月所申领个体工商户营业执照时,其申请的经营范围未包括向社会提供运动健身场所服务的相关内容,之后也未向工商部门申请增加经营范围。

 (三)事故发生单位建筑布局及事故发生地点情况

桂粤球馆设有小卖部、休息区、卫生间及19个气排球场(羽毛球场)。球馆出入口位于球馆正左前方处,面向西南大道,由贵州路往云南路方向算起的第56号位置的商铺打通后改造而成,小卖部设置在打通后的第6号商铺区域内,场地电源总闸设置在第7号商铺后面的外墙上。球馆的休息区、卫生间设置在球馆左侧区域内,球馆的左侧部分区域及中间和右边的区域为球馆的运动场地。外租的篮球场地位于球馆右后侧的区域内,并已安装拦网进行隔离。事故发生地点位于球馆后方篮球场拦网外与4气排球场(羽毛球场)之间的墙壁上。

二、事故发生经过、应急救援及善后情况

(一)事故发生经过

20187114时左右,周健应陈桂有的要求,来到位于驿马街道办事处辖区西南大道与云南路交界处的桂粤球馆内,准备对球馆内改造中的篮球场地安装分电表。周健来到球馆要安装电表的地方看了一下,在向陈桂有交代购买要安装的电表及其他相关配件后,便在球馆内等候陈桂有采购回来。大约16时左右,陈桂有回到球馆,在交付周健所要求购买的材料后,便来到了位于球馆休息区的办公室内,与朋友喝茶聊天。周健在收到陈桂有交付的材料后,先来到位于出入口右侧墙壁上的场地电源总闸处,拆了电源总闸箱里面的几根电线,接着便拿着相关材料与工具到需安装电表墙下开始进行安装工作。1638分左右,正在球馆内看人打气排球的莫胜初(篮球场所聘请的看场人)突然听到周健大叫一声,然后抬头看见周健趴在墙上抽搐,莫胜初猜测周健可能是触电了,于是立即向场地电源总闸处跑去,想断开电源总闸,刚跑两步后看见周健从架在墙上的梯子上掉了下来,整个人在砸到下方的桌子后掉落到了地上,于是便直接跑到了办公室,将事情告知了陈桂有。

(二)应急救援情况

陈桂有接到事故报告后,立即从办公室内向事故现场跑了过去,在到达事故现场后,一边将周健翻过来实施现场急救,一边拨打“120”急救电话报警求援。“120”急救车随后赶到事故现场,由“120”急救车将周健送北海市人民医院抢救。在医院经约1个小时的抢救后,周健终于1813分被宣告因呼吸心跳骤停经抢救无效确认死亡。

(三)善后处理情况

事故发生后,驿马街道办事处和海西派出所牵头,安监等部门参与,协助开展善后处理工作。经死者亲属与桂粤球馆经营者双方多次协商,最终桂粤球馆经营者一次性支付给死者亲属赔偿金人民币肆拾捌万元(¥480000)。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。死者周健,男,44岁,汉族,湖南省南县人,身份证号码为432322197311097718

(二)直接经济损失

直接经济损失约为48万元(主要为事故赔偿费用)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

周健未按规定经专门的安全作业培训,取得特种作业(电工作业)操作证上岗作业及在作业时未严格遵守电工作业操作规程,佩戴和使用劳动防护用品(绝缘手套、绝缘鞋),导致在进行电表安装作业的过程中接触到带电的电线引起触电事故发生。

(二)间接原因

1、桂粤球馆安全生产主体不落实,安全生产管理缺失。未建立安全生产责任制和安全生产规章制度及操作规程、未建立生产安全事故隐患排查治理制度,将球馆的电表安装项目交由无特种作业(电工作业)操作证人员施工,施工作业现场未安排专人进行安全管理,确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实,是导致事故发生的主要原因。

2、桂粤球馆在未经规划部门批准,擅自进行室内运动场馆项目建设,以及在未取得向社会提供运动健身场所服务经营资格的情况下,违法违规组织经营活动,是事故发生的次要原因。

(三)事故性质

经调查认定,这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

1、周健未按规定经专门的安全作业培训,取得特种作业(电工作业)操作证而上岗作业,并且在安装电表作业过程中,未严格遵守电工作业操作规程未按规定佩戴和使用劳动防护用品(绝缘手套、绝缘鞋),其行为分别违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安监总局令第30号)第五条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,因此,周健对事故发生负有直接责任。鉴于其本人已经死亡,建议不予追究

2、陈桂有,桂粤球馆负责人,负责桂粤球馆全面工作。其作为桂粤球馆的主要负责人,未依法履行安全生产管理职责,主要是未建立本单位安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除周健未取得特种作业操作证而上岗作业及进行安装电表作业时未严格遵守电工作业规程、未按规定佩戴和使用劳动防护用品等生产安全事故隐患。陈桂有的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,因此,对事故的发生负有主要责任,建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

3、桂粤球馆安全生产主体责任不落实,安全生产管理缺失,主要包括:未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度、使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业、未建立健全生产事故隐患排查治理制度、未取得建设工程规划许可进行室内运动场馆项目建设、未依法取得向社会提供运动健身场所服务的经营范围而擅自违法组织经营活动。桂粤球馆的上述行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十七条、第三十八条和《中华人民共和国城市规划法》第四十条及个体工商户登记管理办法第三十六条的规定,因此,桂粤球馆对事故发生负有主要责任,建议安全生产监督管理部门、城乡规划主管部门和工商行政管理部门依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)主要负责人要认真履行安全生产管理职责。桂粤球馆主要负责人要高度重视本单位安全生产工作,对本单位安全生产工作全面负责,深入贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章,建立健全安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,切实履行安全生产法定职责,确保安全生产。

(二)各街道办事处要立即组织开展本辖区安全生产大检查大排查大整治,发现类似现象要及时处理,从源头上及时消除事故隐患,有效防范和遏制此类事故的再次发生。

(三)工商行政管理部门立即组织开展安全生产大检查,发现类似存在超范围经营行为的要及时责令停业整顿或者依法取缔。

(四)城乡规划主管部门立即开展本行业的安全生产大检查,发现类似未经依法批准,擅自进行建设的行为,要及时依法处理,杜绝违法建筑导致的直接或间接的安全生产事故发生。

 

事故调查组成员签名:

成员:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

组长:

 

 

 

                     桂粤球馆7·1”安全事故调查组

20181029