当前位置:首页>安全生产

关于“5·31”安全事故的调查报告

20195311530分左右,位于我区东街街道办事处辖区湖海路张屋村一区25号一楼的北海市海城区亲爱的蜂蜜茶饮品店张屋村分店户外店面广告牌施工现场发生一起触电死亡事故,作业人员孙国昌在脚手架上进行户外店面废旧广告牌拆除作业时,不慎触碰到穿越废旧广告牌中间过的电线裸露部分导致触电并从脚手架上滑落到地面上,后经抢救无效死亡。为了查清事故原因,认定事故性质和依法追究有关单位及责任人的责任,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广西壮族自治区实施<生产安全事故报告和调查处理条例>办法及经海城区人民政府授权,612日,海城区应急管理局牵头,成立了由海城区应急管理局局长叶固禄任组长,海城区总工会、海城区应急管理局、北海市公安局海城分局海东派出所、海城区东街街道办事处等单位有关人员参加的“5·31”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请了海城区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质,分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对有关责任单位和责任事故发生单位人员的处理意见,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生地基本情况

北海市海城区亲爱的蜂蜜茶饮品店张屋村分店于20190527通过北海市海城区市场监督管理局登记注册,统一社会信用代码92450502MA5NTUFK69(1-1)类型为个体工商户,组成形式为个人经营,经营者唐小萍,经营范围为餐饮服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。店主唐小萍租用了位于北海市张屋村25(五层半自建房,占地约84平方米)一楼的临街(湖海路)铺面作为经营地址,门面宽约5.5

    (二)相关人员、单位基本情况

1、吴均福,,24,广西灵山县人,是个体装修包工头,其未作工商登记,自己和手下的装修工没有任何特种作业操作证。

2、唐小萍,,20,广西合浦县人,正在装修准备经营的茶饮品店店主

3、唐敏,,44,广西合浦县人,北海市海城区亲爱的蜂蜜茶饮品店张屋村分店广告装修工程联系人,唐小萍父亲。

4、广西电网有限责任公司北海供电局,地址是市北部湾东路27(北海供电局大院),负责人蔡少翔。

5、北海艺彩广告装饰有限公司,地址是市北海市上海路中18号星海名城28幢三单元0702,法定代表人成艳平。

(三)承发包关系及工程基本情况

经调查,20195月下旬,唐小萍租下北海市张屋村25号一楼临街铺面,准备经营茶饮品店527,唐小萍在办理了该茶饮品店的营业执照后,便去了福建旅游,为使茶饮品店能够尽快开业,唐小萍的父亲唐敏便帮忙找寻装修人员对茶饮品店进行装修。唐敏先是联系了位于茶饮品店楼上的北海市八方广告装修有限公司因认为八方公司的报价贵,加上唐敏与个体装修包工头吴均福、北海艺彩广告装饰有限公司法定代表人成艳平三人都曾在北海市看守所附近居住过,是邻居,大家都认识,唐敏之前还发包过其他装修工程给过吴均福,于是唐敏先联系了吴均福,想继续将该装修工程发包给吴均福,但由于吴均福当时在德天旅游,无法联系上,于是又找到了成艳平,问其能不能做该装修工程。成艳平在收到吴均福的微信信息后,认为其公司只能进行字体的制作,没有户外广告牌安装的业务,但由于成艳平知道唐敏曾经包过装修工程给吴均福以及与吴均福有过合作关系,于是帮唐敏又联系上了吴均福。最后唐敏与吴均福通过成艳平中间的传达达成了口头协议,唐敏提供装修标准给其包工包料进行室外广告牌的施工(发光字、LED专用电源由北海艺彩广告装饰有限公司制作后提供给吴均福,其余部件由吴均福自己制作安装),费用总计人民币9500(人民币大写玖仟伍百元整),工程完工后一并给付吴均福。在工程开工前,因唐敏另找其他人承包该装修工程的木工作业,吴均福在商定的价格上又减了500元。

吴均福在对该工程的估价期间,因与孙国昌有过合作关系,于是便联系孙国昌,问其是否一同接下该装修工程,最后在得到孙国昌同意以及其对该工程报价意见后,吴均福将其与孙国昌商定的工程报价报给了唐敏。

截止到事故发生当天,唐敏与吴均福或与北海艺彩广告装饰有限公司没有签订过任何施工合同(协议),吴均福与孙国昌没有签订过任何雇佣或合伙合同(协议)

二、事故发生经过、应急救援及善后情况

(一)事故发生经过

因要安装户外广告牌的地方(北海市张屋村25一、二楼之间)还保留着上一商铺租赁人安装的广告牌,2019531日上午10时左右,吴均福带手下员工何运、孙国昌到茶饮品店先对废旧广告牌进行拆除因临近中午时下了一场雨,工程不得不停下来,在雨停后才恢复进行吴均福站在脚手架、何运站在广告架上对废旧广告牌上的铁皮进行拆剪,孙国昌则在脚手架下传递工具,待到下午15时左右时,孙国昌认为吴均福与何运剪铁皮的效率太慢,用锤子砸的效率比较高,于是拿着铁锤爬上脚手架直接砸拆铁皮。

(二)应急救援情况

1530分左右,正在孙国昌左手边剪铁皮的吴均福听到孙国昌大叫了一声之后便趴在供电线路上方的脚手架踏板上没了反应,怀疑其触电,于是立即大叫旁边商铺的人帮忙关掉电源,并与何运试图将孙国昌拉离电线。由于涉事电线为户外供电线路,无法断电,吴均福与何运试了几次都被电到,始终无法将孙国昌拉离电线,最后孙国昌从脚手架上坠落到了地上才脱离电线。孙国昌着地后,吴均福与何运连忙上前,一边对孙国昌进行急救,一边拨打120急救电话,约10多分钟后120急救车赶到现场,120急救医生对孙国昌进行了近半个小时的现场抢救后,将其送去了北海市人民医院急救科继续进行抢救。1631分,北海市公安局海城分局海东派出所接到报警,民警迅速抵达事发地进行处理,经对事故现场进行仔细的勘查、分析,初步排除人为故意伤害,怀疑是孙国昌在进行拆除作业时触电导致身亡的安全生产事故。根据初步掌握的情况,海东派出所一边核实孙国昌的身份情况,联系其家属,一边向海城区政府进行报告。区政府收到事故报告后,区政府领导高度重视,要求海城区应急管理局对事故开展调查,海城区应急管理局叶固禄局长、陈延卫副局长带队到现场开展调查工作。1654分,北海市人民医院宣布孙国昌经抢救无效已临床死亡,死亡原因初步诊断为:1、重型颅脑损伤,2、高处坠落

(三)应急救援评估

事故发生后,120急救中心及时到达现场对伤者进行了近半个小时的抢救,警方在接到报警后迅速出警封锁现场进行调查取证,海城区应急机制快速启动,现场部署到位,未造成二次事故及群体事件。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡,死者孙国昌,,51,辽宁省清原满族自治县人, 身份证号码为210423196804012238。系建筑装修的自由职业者,事发时受邀于包工头吴均福。

(二)直接经济损失

事故造成的直接经济损失暂时未能统计。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

施工人员孙国昌在作业前未对作业环境、施工安全条件进行安全风险分析和确认,未按照规定穿戴好个人安全防护用品,导致进行拆除工作时身体触碰漏电点引发事故。

(二)间接原因

1、装修包工头吴均福以个人名义承揽高空户外广告安装工程,未办理营业执照,无相关施工资质,在施工前未对施工作业中存在的风险进行分析,未制定施工方案,未对其组织的作业人员进行统一管理,未提供并督促作业人员穿戴个人防护用具和采取相关防范措施,施工时脚手架直接架设在供电线路上

2、唐敏作为北海市海城区亲爱的蜂蜜茶饮品店张屋村分店装修工程的发包人,将店面装修发包给不具备安全生产条件和相应资质的吴均福,没有与之签订施工合同及专门的安全生产管理协议、没有对施工定期进行安全检查,没有发现安全问题及时督促整改,未按规定履行。

3市政供电线路穿越广告架中间,电线之间接口未能有效密封。

此次事故中,吴均福工作内容是否为直接承揽北海艺彩广告装饰有限公司业务,唐敏与吴均福、成艳平的陈述有出入,且都没签订有相关合同,对此尚无确定的定论。依照现有的证据反映,装修工程的价格虽是唐敏、吴均福通过成艳平微信商定,但成艳平在其中起的是一个传声筒作用,未对该工程提出自己的报价或者代表吴均福提出报价,且唐敏清楚该工程将由吴均福开展,相关工程款也将与吴均福来结算,因此只能认定唐敏是将装修工程发包给吴均福进行,无法认定北海艺彩广告装饰有限公司业务存在非法发包行为。

(三)事故性质

经事故调查组通过对事件的经过与原因分析,该事故是由于作业人员安全意识薄弱未进行任何防护措施,站立在架设在供电线路上的脚手架上进行拆除作业,身体触碰漏电点导致触电并高处坠落后身亡,是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

(一)事故责任认定

1、事故中孙国昌未按规定经专门的安全作业培训,取得特种作业(高空作业)操作证而上岗作业,并且在作业前未对作业环境、施工安全条件进行安全风险分析和确认,未按照规定穿戴好个人安全防护用品,对事故应负直接主要责任。

2、装修包工头吴均福多次违规组织未按规定经专门的安全作业培训取得特种作业(高空作业)操作证的作业人员承接工程,并且在施工前未对施工作业中存在的风险进行分析,未制定施工方案,未对其邀请的作业人员进行统一管理,未提供并督促作业人员穿戴个人防护用具和采取相关防范措施,在施工时没有发现脚手架直接架设在供电线路上的安全问题及时整改,对事故负有责任

3、唐敏作为北海市海城区亲爱的蜂蜜茶饮品店张屋村分店装修工程的发包人,将店面装修发包给不具备安全生产条件和相应资质的吴均福,没有与之签订施工合同及专门的安全生产管理协议、没有对施工定期进行安全检查,没有发现安全问题及时督促整改,未按规定履行职责

4、广西电网有限责任公司北海供电局负责对事发地的配电线路、设备进行维护,其对事发路段的供电线路被户外广告牌完全包裹的安全隐患没有及时作出处置,电线之间接口未能进行有效密封,留下漏电隐患,职责履行不到位。

(二)处理建议

1、建议作出行政处罚的个人

1)鉴于包工头吴均福对本事故负有责任,建议由安全生产管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对其进行行政处罚。

2)本事故中唐敏存在违法行为,建议由安全生产管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对其进行行政处罚。

3)广西电网有限责任公司北海供电局负责对事发地的配电线路、设备负有维护责任,其对事发路段的供电线路被户外广告牌完全包裹的安全隐患没有及时作出处置,对电线之间接口未能进行有效密封的漏电隐患没有及时发现并作出处置,及时消除事故隐患,建议由安全生产管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十九条等规定,对其进行行政处罚及督促限期消除安全隐患。

2、其他建议

1)鉴于孙国昌在事故中死亡,建议不再追究其行政责任。

2)北海市市政管理局对市区内的私建招牌广告巡查不力,致使事发广告牌违法搭建遮挡供电线路安全检查,留下漏电隐患,建议市纪委监委相关科室对有关责任人进行谈话提醒。

3)事故各方是否存在其他民事法律责任,建议各方通过法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

(一)海城区辖区范围内的生产经营单位须应严格遵守《安全生产法》等法律法规的规定,落实企业安全生产主体责任,深刻吸取此次事故的教训,自行组织安全检查,主动整改事故隐患,保证企业处于良好安全状态;在与对方合作签订合同前,应该查清对方是否有无相关资质,避免发生违法违规行为。

(二)供电部门应当加强对供电线路的日常巡查维护,杜绝因工作失误和操作流程不规范留下漏电隐患点。

(三)城市管理部门应当加强对市区招牌广告的安装审核和巡查工作,及时发现安全隐患。

(四)安全监管部门要组织对重点单位检查,对发现存在重要隐患的场所,坚决停业整顿,确保人民群众的生命财产安全。

(五)相关部门应当加大检查管理力度,依法取缔无证经营、无资质施工组织,及时制止违法违规行为发生,坚决遏制类似事故再次发生。

 

 

事故调查组成员签名:

成员:

 

 

 

 

组长:

 

 

                                  5·31”事故调查组

                                     2019918